Gesuch um Ratenzahlung

Standard

Versichertennummer (13-stellig)  

Ersatzjahr  

Datum der Rechnung  

Betrag laut Rechnung  

Zahlungsvorschlag (Anzahl Raten)   Bei einem anderen Ratenwunsch kontaktieren Sie uns bitte (wpe@ai.ch).

2 Raten3 Raten4 Raten5 Raten6 Ratenindividuelle Raten

Versand der Einzahlungsscheine per  

E-MailB-Post

1. Rate wird bezahlt am  

reCaptcha

Personalien

Name  

Vorname  

PLZ  

Ort  

Strasse  

Nr.  

E-Mail Adresse  

Mobile oder Telefonnummer

Bemerkung